Undanträngingseffekter av kömiljarden

Vårdköerna har fördubblats i landet sedan 2014 samtidigt som den rödgröna regeringen avskaffat Alliansreformen – den s.k. kömiljarden. M med flera är idag överens om att en nya utvecklad kömiljard borde införas snarast för att korta köerna medan de rödgröna konstant stretar emot. Skälen är flera men kärnan handlar alltid från deras sida om undanträngningseffekter och man hävdar att vård efter behov sköts åt sidan under tiden med kömiljarden. Men hur var det egentligen? Jag har gjort en sammanställning från Socialstyrelsen som haft i uppdrag att skriva rapporter i ämnet och den stora SOU:n Effektiv Vård som också berör kömiljarden och undanträngningseffekter.

För den som inte orkar läsa vidare så kan man sammanfatta ungefär såhär:
Det inte går att belägga några undanträngningseffekter alternativt att alla olika ersättnings modeller har undanträngningseffekter.

Socialstyrelsen
Undanträngning

I Socialstyrelsens uppdrag har ingått att särskilt studera undanträngnings-effekter av vårdgaranti och kömiljard.

Socialstyrelsen har i rapporten Väntetider och kömiljard – uppföljning 2009– 2011analyserat återbesöksstatistik från fyra landsting med centraliserade mätningar. Resultaten var inte entydiga, men resultaten visade på fall där undanträngningseffekter på återbesök kan misstänkas[3]. I Socialstyrelsens uppföljning av vårdgarantin och kömiljard 2013 följdes tre olika områ-den i tre olika patientgrupper inom specialistvården: väntetider och prioriteringar bland patienter som opererats för grå starr (katarakt), återbesöksfrekvens för patienter med grön starr (glaukom) samt väntetider för kontrollbesök för patienter med diabetes. Resultatet visade att i katarakt-sjukvården har väntetiden minskat för alla grupper, dock mest för de med lägre medicinsk prioritering. I de två senare grupperna glaukom och diabetes fann myndigheten inte några indikationer på undanträngningseffekter [4].

Inför årets rapport har det varit problem att få tag på tillförlitliga och relevanta data för att kunna genomföra någon form av analys av vårdgarantins undanträngningseffekter.

Undanträngning ett svårfångat fenomen

Socialstyrelsen konstaterar att det finns mycket som talar för att vårdgarantin och kömiljarden har påverkat prioriteringarna i sjukvården i den meningen att vissa vårdbehov och enskilda patienter har fått längre väntetider. Hur detta står i proportion till de mer generella effekter som reformen haft på väntetider har inte kunnat fastställas. Även om väntetiderna generellt har förbättrats i de delar av vårdkedjan som ingår i vårdgarantin anser myndigheten att det är viktigt att uppföljningen av väntetider fortsätter att utvecklas till att det är möjligt att följa hela patientens väg genom vården.

Det ska enligt myndigheten vara möjligt att kunna avgöra om förbättringar i del av verksamheten eller för vissa patientgrupper leder till försämringar i andra delar och för andra patientgrupper. 

Effektiv vård

Den s.k. ”kömiljarden” har av många professionella ansetts leda till fler och snabbare besök för de med lägre prioriterade behov men undanträngning av de patienter som har mer omfattande behov. Sådana effekter har dock inte kunnat beläggas i studier.

Generellt gällande ersättningssystem

Det är högst troligt att det även i praktiken förekommer olika grad av altruism och fokusering på egen ekonomisk vinning bland läkare. Även om egen ekonomisk vinst inte är det relevanta alternativet för läkare som arbetar i offentlig regi kan patientnyttan ställas mot ansträngningar och prioriteringar under arbetstid eller undanträngning av sådana aktiviter som man finner mindre intressanta. Om så är fallet blir det teoretiskt sett också omöjligt att konstruera en ersättningsprincip som passar alla.