Det nya åldrandet stor utmaning för framtidens äldrevård

Det nya åldrandet som kulturfråga, livstilsfråga och välfärdsfråga kommer att bli en av de stora samhällsutmaningarna under 2000-talet. Om det och de förändringar äldrevården står inför handlar den här krönikan. Jag varnar för alla former av driftformsdogmatism och menar att svaret på frågan om det krävs mer politisk styrning eller mer valfrihet är att det krävs både och. Det var inte bättre förr, och det är inte tillräckligt bra i dag. Jag avslutar med några funderingar om den problematiska förskjutningen från industrikapitalism till finanskapitalism.

——————————————————————-

Det nya åldrandet stor utmaning för framtidens äldrevård

När FN för en tid sedan uppmärksammade och, med rätta, firade att det nu finns över sju miljarder människor på jorden presenterades ett antal framtidsprognoser som visade att den kommande befolkningstillväxten inte kommer att bero på att det föds fler barn, utan på att barnadödligheten minskar och att människor sedan lever längre upp i åren.

Mycket tyder på att medellivslängden kommer att öka, rentav dramatiskt, det kommande seklet. Det kommer att finnas många fler äldre helt enkelt. Av dem kommer långt fler än i dag att bli mycket gamla. Både de pigga och krya gamlingarna, välsignade av hälsa till slutet, och gamlingarna med krämpor, sjukdomar och skröplighet i varierande grad, kommer att öka i antal.

Ska inte välfärden kollapsa måste människor i framtida generationer sannolikt arbeta och vara samhällsaktiva längre än tidigare generationer. Men samtidigt, vilka positiva prognoser man än ställer upp, kommer behovet av solidarisk, flexibel och resursstark äldrevård lika fullt att växa i motsvarande omfattning, i takt med den ökande medellivslängden.

Normerna för vad som räknas som en människas ungdom, mest aktiva period och ålderdom, har alltid förskjutits och förändrats genom historien. Men vi kan stå inför en av de största – och i grunden positiva – omställningarna och omvälvningarna någonsin på det området.

Ska man vid sidan om det eviga behovet av en demokratisk och fredlig global utveckling, och den stora energi-, miljö- och klimatutmaning som väntar, peka på en enda fråga som borde dominera den lokala, nationella och globala samhällsdebatten kommande decennier är det just demografin. Det nya åldrandet som kulturfråga, livsstilsfråga och välfärdsfråga.

Det är en omställning som kommer att ställa nya krav på samhället, på arbetsmarknaden, på trygghets- och försörjningssystemen. En av de allra svårast aspekterna i en sådan diskussion är hur just äldrevården ska kunna utvecklas och utformas, för att klara de förändringar som väntar.

När ålderdomen får fler, skiftande faser och blir en större del av livet kommer vården och omsorgen om de gamla att kräva en ännu större mångfald av arbetssätt, upplägg och service än i dag.

Det kan uppnås genom: (1) Större anpassning till enskilda människors behov. En starkare makt och ännu större valfrihet än i dag, för de äldre och deras anhöriga. En stärkt ställning och bättre, attraktivare arbetsvillkor för de anställda, med flera olika arbetsgivare att välja mellan. Alltså en större mångfald av idéer och servicelösningar och snarare fler, absolut inte färre, driftsformer, som berikar och lär av varandra.

Och (2) en stark politisk (och medial) kontroll av att höga kvalitetskrav ställs och att de kraven upprätthålls, att en solidarisk finansiering garanterar en generell välfärd och att mångfalden av driftsformer inte missbrukas av enskilda aktörer.

Det den senaste veckans debatt kring ett av vårdbolaget Carema Cares äldreboenden i Stockholm och dess ägare har visat är att en kommun aldrig kan smita sitt kontrollansvar, och att det inte finns några genvägar till kvalitet. Man får vad man betalar för, är en lakonisk och träffande sammanfattning av veckans debatt som jag läste häromdagen. Saknas resurser och bemanning, går det som det går.

Starkare och mer utvecklade politiska upphandlings-, kontroll- och utvärderingsinstrument, med muskler och befogenheter, krävs för att valfriheten ska bli reell för medborgarna. Men också att resurserna räcker till. Det är inte vinsten (eller vinst som en förutsättning för företagande) som debatten borde fastna i, utan vilken resurser som finns, hur kvaliteten ser ut, vilka investeringar som görs.

Svaret på frågan om det krävs mer politisk styrning eller mer valfrihet är alltså att det krävs både och – samtidigt. Det är ökad kvalitet i verksamheterna och höjd status för vårdyrkena som måste stå i centrum. Vägen dit går via konkurrens och mångfald.

När de dogmatiker har skrikit sig hesa som tittar på driftsform först och anpassar sina reaktioner på skandaler utifrån det, kommer debatten åter att landa i den insikten. De flesta medborgare har den redan.

Regelbundna undersökningar visar att förtroendet hos för privata alternativ inom skola, vård och omsorg är högt, ofta högre än för de kommunala motsvarigheterna. Det senare i sin tur kan bero på fördomar om verksamheter i offentlig drift, spridda av dem som vill främja privata alternativ. Poängen är att medborgarna själva – till skillnad från de mest högljudda debattörerna på olika sidor – har en uppskattande men också nyanserad syn på valfriheten.

Det finns många som drömmer sig tillbaka till ett samhälle där valfriheten var begränsad och makten låg hos byråkratin och centrala beslutsfattare. De säger att det var lättare för människor då, när de inte tyngdes av chansen att få välja lite mer själva, när överheten visste bäst.

Det är en förljugen, eller möjligen okunnig, nostalgi. Äldrevården har varit ett svårt problemområde, med många fall av vanskötsel, i alla tider – förändringen över längre tid har varit till det bättre, men fortfarande är det ett område i samhället med stora problem, ständiga våndor, mycket förtvivlan och sorgsenhet, men också stora hjälteinsatser i det tysta från personal och anhöriga.

Det samhälle nostalgikerna antyder var bättre än dagens var en i många stycken långt mer hierarkisk, auktoritär, intolerant, hunsande och hårdhänt vardag, där människor skulle veta sin plats och inte vara otacksamma, och där de som vågade kritisera missförhållanden kunde få ett helvete. Lösningen ligger inte i att vrida klockan bakåt, i tron att det fanns något förr som gått förlorat, utan i att fortsätta vrida den framåt och fortsätta lära av misstag och dra rätt slutsatser av missförhållanden som består.

Det är inte driftsformen i sig som avgör om exempelvis ett äldreboende präglas av fantastisk omsorg, svåra missgrepp eller ligger någonstans däremellan.

Anställda och anhöriga har ofta svårt att känna igen sig, när tonläget skruvas upp på max i debatten utifrån enstaka exempel. Exempel på både det fantastiska och det oacceptabla kan finnas på olika håll inom en och samma kommun – och inom ett och samma vårdbolag.

Men äldrevården, liksom välfärden i stort, står inför sådana utmaningar framöver, att varje chans att uppmärksamma systemfel, regelluckor och missbruk måste tas.

Mångfalden av aktörer och makten för medborgarna – och de anställda – att välja mellan dem, är det bästa sättet att främja kvalitet. Problemet är inte att det finns för många, utan att det finns för få, aktörer – och att även de privata tenderar att vara ett fåtal jättar med ägare distanserade från verksamheten, långt från de förhoppningar om en bredd av småföretag, ideella föreningar och personkooperativ som reformerna skulle föra med sig.

Därför är det mycket olyckligt när fungerande, uppskattade privata alternativ stängs ned, och oskyldig personal misstänkliggörs, för att ersättas av kommunal drift, med minskad mångfald som följd. Och därför är det mycket olyckligt när stora vårdföretag hölls om ryggen av dem som upphandlat deras tjänster, trots att skandaler uppdagas. All driftformsdogmatism är skadlig.

Men det finns också en annan aspekt på debatten, som hamnat lite i skymundan och som inte minst liberaler måste ta på allvar: kapitalismens förskjutning, grovt uttryckt, från industrikapitalism till finanskapitalism, från långsiktigt, idéburet ägande till kortsiktig profitjakt, från förankring i en viss verksamhet och produktion till ett hetsigt spekulerande utan sammanhang och värderingar. Nu börjar den förskjutningen också få oroväckande följder för demokratin, som vi kan se i flera europeiska länder.

Ur det perspektivet ska även diskussionen om vinstuttag, ledningslönenivåer, skatteplanering och bonusar inom privata serviceföretag ses. Inte allt som inte är förbjudet är omdömesgillt eller försvarbart, och den som vill vara aktörer på en välfärdsmarknad får så lov att leva upp till högre anständighetskrav än vad den gängse finanskapitalismen ställer.

Om girighet, måttlöshet och bristande solidaritet präglar en verksamhets ledning, om det inte är idéer och värderingar som prioriteras i ett ägande, så kommer det att rasera förtroendet för hela verksamheten, och drabba även oskyldig personal och oskyldiga enheter. Då måste politiken ha styrka och konsekvens nog att återta initiativet, utan att avskaffa valfriheten. Det är dags för en debatt, inte minst inom näringslivet självt, om företagandets grunder, om normer, anständighet och värderingar.