Asyl i dödens väntrum – vad är humanitärt mottagande? För vem?

När den avslagna flaskan glittrar rycker jag till. Än i dag. Ser människan som tappat flaskan på väg in i bussen, ögonen flackar, trött, aggressiv, men plötsligt vapenlös. Söker passagerare med blicken, gestikulerar, skriker. Men attackerar inte, bara skenanfall, som en björn. Men för berusad. Jag ser uppgivet på soldaten, uniformslös, förlorad i världen som en gång var hans räddning. Åk hem, säger jag, om du vill kriga. Åk hem. Chauffören kliver ur båset och avvisar personen som viftar och skränar. Lika maktlös som innan. Hur en avslagen flaska sliter sönder halsens vävnader har inget med etnicitet att göra. Bara med brukaren. En hårsmån från utbrott. Vad är hem?

På ett hem för vård eller boende (HVB), i Mölndal, knivhöggs en människa ihjäl av en ung man. Omständigheternas pusselbitar blåser kring. Det är inga vandrarhemsboenden med tågluffande ungdomar. Det är uppsamlingsplatser för unga människor, vars liv ofta är kantade av krigets bestialiteter, tortyr, familjetragedier, sönderbombade hem och byar, död och slakt, upplevelser bortom fantasins gränser. Unga människor som varit offer. Men förövare förekommer. Barnsoldater. Alla i skuggan av krig. I krig.

Men bara flykten genom världen kan vara fylld av vedermödor och svåra traumatiska uppleveler, ryggsäcken ett berg. För att slutligen hamna utan familj, släkt, vänner, i sällskap med helt okända. Utsatthet, otrygghet, psykisk ohälsa, kan följa, ledsagat av en malande ovisshet genom asysprocessen – som kan ta år. Även bland landsmän kan etnicitet bygga murar. Utanförskap, mobbing, trakasserier, våld. Ett kvävande kollektiv bestå, men en utsatt omplaceras. För sin egen skull, samtidigt som det tysta medgivandet beseglats. Förstår ingen personal språket är det inte ens en fråga om att se bort. Men likafullt händer det att något rinner över. Innan. Besinningslöst. Att kristna eller konvertiter t.o.m. dödshotas för ett de inte deltar i fredagsbönen, på ett asylboende, vittnar om allvaret, att toleransen mot det intolerabla inte får bli norm. Sexualövergreppen mot asylsökande pojkar är inte bara oroande, utan lika förskräckligt som skandallöst. Nolltolerans mot hot, våld och kränkningar, är ett måste, men känns avlägset.

Under 2015 skedde runt 1300 incidenter (för inskrivna hos Migrationsverket). Av dessa rörde 230 av fallen hot om självmord, psykiska kollapser och självskadande. I ett fall tände en man eld på sig själv när han besökte ett myndighetskontor. Anlagda bränder är f.ö. återkommande. Rådiga ingripanden har förhindrat katastrofer. Storbråk bortom personalens kontroll förekommer allt oftare. Polisbrist och långa utryckningstider gör att väktarbolag anlitas. Bristen på lokaler och bostäder skapar ett hårt tryck. Verbalt utagerande och hot, har f.ö. ett stort mörkertal, språkbarriärer och människors fruktan minskar upptäckt respektive anmälningsbenägenhet.

Det slutna rummets psykologi knackar på. Världen utanför ett stängsel. En låst avdelning på psyk eller LVM-hem. Ett kök där gemensam matlagning är ett terapeutiskt inslag. Där knivar ingår. Att aldrig veta säkert. Subtila skämt. Förtäckta hot. Psykologiskt maktspel. Lukten av metallisk svett. Det våld som vrider sig ur sig själv, ur människor på kanten till avgrunden, kan riktas varsomhelst. Men likafullt mot det som de egentligen tycker om, rentav värnar, en vårdare eller behandlingsassistent som kommit betyda något, där en relation och tillit kanske börja spira eller bara förhoppningen. (Liksom avundsjuka och svartsjuka – ibland.) Där rädslan för svek och uppbrott kan frammana slutet. Innan det skett. Mekanismerna är sällan medvetna, snarare ryggradsreflexer. Bråkdelar av en sekund. Handlingen som skär genom huden. Där man sällan eller aldrig kan förutspå sprickan när verkligheten rämnar. Till en ny sanning.

Kommunalrådet i Mölndal uttryckte att hennes tankar även gick till gärningsmannen, att det finns en människa bakom. Rikspolischef Eliasson riktade förtvivlad sina frågor kring gärningsmannens bakgrund – vilket trauma bär han med sig? Frågorna kan tyckas rimliga, men i andra fall har gärningsmän varit psykotiska, haft psykopatisk personlighetsstörning eller brottet varit hederskulturrelaterat. Eliasson föregår brotts- och personutredning, leder in på ett spår av relativisering. Kondoleansorden (kommunalrådet) eller den närmast ömmande attityden (Eliasson), borde riktas till de som inte nämns, övriga ungdomar på HVB-hemmet, och personalen. Om några riskerar att bli traumatiserade är det av ett dråp/mord mitt bland dem, synnerligen i flyktingarnas asyl, där de sökt skydd (ytterligare en person attackerades). Att försöka förstå, för att hjälpa och förebygga, får aldrig snudda ett legitimerande, oavsett en våldsverkares bakgrund.

En klient, vilken jag var övervakare för, hade under drogrus upprepat huggit en taxichaufför i bröstet med kniv. Ett mirakel att mannen överlevde. Det fanns inga tydliga minnen, inga förklaringar, bara ett vettlöst våld mot någon som inte gjort ett dyft, kanske fel betoning, för lite pengar i plånboken, kanske ingenting. Besinningslöst. Denne klient, en ung man, var mitt uppdrag att följa, stötta, i görligaste mån, för att bli en del av vad vi delar och uppbär, ett samhälle. Men när en människa sökt skydd – asyl – och dödar den eller de som skyddar, då är för mig asylrätten förbrukad. Vilket även leder till frågan om erhållet medborgarskap efter asyl ska kunna fråntas vid grov brottslighet. Att konsekvens av handling, utvisning, kan bli följden. Ett allmänpreventivt förhållningssätt. Att en bortre villkorad gräns existerar.

En handläggare berättade en gång, att det var svårt att tillgodose kravet på samhällsorientering till nyanlända, på modersmål, men gjordes det första året så var det bra. Grundläggande samhälls- och rättsinformation borde vara ett krav att förmedla snarast efter ankomst dvs första veckorna. Distansteknik kan överbrygga mycket. Och tidigt sätta igång en lärandeprocess, istället för att väntan blir vardagens fokus. Fokus måste även riktas på både kompetenta SFI-lärare och lektionstid. Bristfällig undervisning, och på många håll tok för få lärotimmar, försenar nycklarna till integration och delaktighet. 2016, 2017 lär inte bli bättre. Bristen på SFI-lärare är redan skriande.

Tillståndet i december? Några axplock från Socialstyrelsen och MSB (Myndigheten för skydd och beredskap).Under hösten gjorde 31 kommuner Lex Sarah-anmälningar om missförhållanden vid HVB-hem. Men kommunerna själva har också ett bedrövligt återredovisningsresultat. Strax före jul skickade IVO (Inspektionen för vård och omsorg) en rapport till regeringen som beskrev att kommunerna inte klarade uppdraget, de uppfyllde inte lagens krav på kvalitet, säkerhet och rättsäkerhet. Under veckorna 48-50 rapporterade 186 kommuner allvarlig eller kritisk påverkan på socialtjänsten. I massmedia framkommer allt tydligare att situationen på många HVB-hem anses vara ohållbar.

Istället för åtgärder har Socialstyrelsen gett efter. Efter årsskiftet behöver inte HVB-hemmen uppfylla alla krav. En ny boendeform införs också – stödboende. Bakgrunden, drygt 35000 ensamkommande flyktingbarn/ungdomar kom till Sverige 2015 (jmf. 7000 ensamkommande år 2014 och 23000 för hela EU detta år). Förmodligen tog Sverige emot fler än övriga EU-länder tillsammans (Eurostat dröjer). Oavsett, legitimiteten, att ge efter, är obefintlig i mitt tycke. Kravet att EU delar ansvaret är absolut. Den direkta kostnaden för ensamkommande är 23 miljarder! Men Dublinförordningen ger föga verkan, att Sverige är en bland de få nettobetalarna till EU (närmare 20 miljarder 2016) intresserar ingen heller. Medlemsländer tittar bort. Sammanhållningspolitik och solidaritet förblir ord likavackra som tomma. Med en flyktingmottagning jämnt fördelad över EU skulle Sverige tagit emot 23 000 året 2015 (totalt – alla kategorier asylsökande). Motsvarande siffra 2014 blir 12 000. Kräver inte Sverige en kraftig nedskrivning av medlemsavgiften, då består regeringen av mähän.

Under 2015 sökte 163 000 människor asyl i Sverige. Prognosen för 2016 ligger på 120 000. Samhällskostnaderna för mottagande och integration kommer kosta hundratals miljarder – de närmaste åren. 2016, 2017 och 2018 är 100 miljarder årligen i nettokostnader, för den offentliga sektorn, rentav en låg uppskattning. Jag tar inte ställning numerärt, utan påpekar vilken finansering som krävs och ska budgeteras. Flyktingkrisen har administrerats ut i kommunerna på ett sätt som många upplevt som ren ordergivning. Trots att prop 2015/16:54 först börjar gälla 1 mars. Det blev kommunerna som fick ansvar för ett havererad flyktinghantering i EU. Omfördelningsmodellen (september) i EU är ytterligare ett bevis på publika avsiktförklaringar utan reell verkan. Statistik om flyktingars etablering framvisar att 50% av arbetsföra personer har arbete efter 10 år. Cirka 60% efter 13 år. Integrationen i Sverige är sämst i OECD-länderna. Med den mängd asylsökande som anlänt krävs radikala grepp, insatser och resurser, för att ändra riktningen på utvecklingen, vilken annars kan förvärras.

Alla röster som återkommande hävdar att Sverige är så rikt och att det finns pengar, kan de förklara varför regeringen i tidigare budgetpropositioner tillskjutit en eller ett par miljarder till kommuner och landsting? En betydande del av smulorna är fortfarande låsta i ofta kontraproduktiva stimulansmedel. Landstingen och regionerna, av vilka många gått på knäna under år och åter står inför drastiska sparbeting. Vård och omsorg, patientsäkerheten, faktiskt folkhälsan i stort, har hamnat i bakvattnet Hundratusentals undersökningar, medicinska och psykiatriska behov, ska nu tillgodoses för alla asylssökande och kvotflyktingar. Sverige, som för övrigt är det land som över tid tagit emot flest tortyroffer.

Polisen behöver 2500 fler tjänster. Ökade resurser måste tillföras migrationsverket, till kommunerna, för säkra boenden, trygga arbetsförhållanden, utbildning, samt övriga nödvändiga insatser. Men bara medel räcker inte (vilket ständigt är föremål för debatt som om bara pengar kan lösa allt och bibehålla höga nivåer på mottagande), brist på personal, handläggare, utredare, lämpliga boenden, skollokaler, språklärare, tolkar, ”gode män”, socialsekreterare, psykiatrisk kompetens, vårdinsatser, väktare, mm, gör att gränsen är nådd. Och kärnan, det bästa för barn och unga, är som oftast familjehemsplacering är i absolut bristvara, familjehem vilka måste identifieras och i sig kräver utredning, vilket sällan hinns inte med. Det ofta bästa helt satt på undantag. Det finns kritik mot vad som blivit norm, uppfyllda hyreshus och lokaler, långa korridorer och en expedition i ett hörn. Ofta överbelagda. HVB-hem ska inte vara förvaring. Inte heller reproducera trauman.

Folkhälsomyndigheten bedömer flyktingsituationen med låg risk för smittspridning av ett antal infektionssjukdomar. Riskbedömningen förutsätter dock att tidiga hälsoundersökningar för asylsökande genomförs. Samtidigt rapporterar länsstyrelserna i enkätsvar att sjukvården på vissa platser i landet inte klarar av att genomföra hälsoundersökningar i tillräcklig utsträckning. I de landsting där distriktsläkarbrist råder och stafettläkare huserar förvärras saken, långa väntetider och bristande kontinuitet (vilket övriga bofasta i länets inland lidit av länge). Socialstyrelsen bedömer att situationen inom främst primärvården, tandvården, psykiatrin och elevhälsan kommer att bli ytterligare ansträngd under 2016.

Elevhälsan har främst ett förebyggande och hälsofrämjande uppdrag, men har även betydligt tyngre uppdrag på sina axlar. Antalet barn i skolan som far illa ökar, mängden utredningar ökar, parallellt med flyktingbarn/ungdomar, därtill en avsevärd mängd ensamkommande. För en kommun som Vilhelmina, med ett gymnasium med tillresande från kranskommuner, blir arbetsbördan betungande. I dagarna rapporterar media om allt hårdare arbetsförhållanden för skolkuratorer. Tre av fyra upplever att de inte hinner eller knappt hinner med sina arbetsuppgifter.

Så vad fångas upp i detta system, där primärvården har det huvudsakliga uppdraget med hälsoundersökning vilken även ska ta fokus på psykisk hälsa och livsresan. Utan kompetenta inkännande tolkar blir det som vilket läkarbesök som helst. Utan insikter om ungdomars psykiska ohälsa, blir det föga remittering till BUP eller vuxenpsykiatrin. Komplicerar gör normer, att erkänna problem eller ”må dåligt” är tabu inom flera kulturer och kan leda till social isolering. Stigmatisering av psykiska sjukdomar är också vanligt. Kunskapen, och bemötandet, är helt avgörande. Ett samarbetsprojekt i Uppsala konstaterade att när man vidareremitterade flyktingpatienter med s.k. storkonsumtion av sjukvård och oklara symptombilder, visade det sig att 66,4% hade en traumatisk bakgrund, något de aldrig hade berättat för sina husläkare på berörda vårdcentraler.

Psykisk ohälsa och/eller posttraumatiskt stressyndrom. (PTSS) kännetecknas av ångestreaktioner, där intryck från en livshotande händelse präglas så starkt, men fragmenterat att minnen, tankar och rädslor inte släpper sitt grepp trots att år har förflutit. Utlöst av minnen (flash-backs) som leder till återupplevanden/ångest/panik som i sig skapar undvikande, stress , mardrömmar, rädsla, överspändhet mm. I många fall kan drabbade få svårt att få sitt liv att fungera normalt. Men PTSS kan således förbli oupptäckta av en mängd orsaker. Asylsökande kvinnor är särskilt utsatta. Kompetens och resurser inom s.k. transkulturell psykiatri/flyktingtrauma, PTSS samt behandlingsformer, är i Norrland tämligen begränsad. Primärvårdens förutsättning bör genomlysas i grunden, per omgående, precis som BUP och vuxenpsykiatrin. Varför?

Uppskattningsvis 20-30% av de asylsökande (Sverige) beräknas lida av psykisk ohälsa. För 2015 kan det värsta fall handla om nästan 50 000 personer. Förekomsten av posttraumatiskt stressyndrom och depressioner är svåra att uppskatta. Men olika forskningsstudier pekar, för barn, mot 19-54% av PTSS och 3-30% för depression (ref. Socialstyrelsen). Summerat har man tidigare uppskattat att cirka 30% av alla flyktingar som kommer till Sverige är svårt traumatiserade. Den psykiska ohälsan kan försämras, efter några års vistelse, av en mängd stressfaktorer. Ovisshet, arbetslöshet, utanförskap påverkar, men kan också bero på sen debut av PTSS. Det handlar i dag om tiotusentals människor som lider av psykisk ohälsa vilket kan leda till sociala funktionsnedsättningar, arbetsoförmåga och psykiskt lidande. Vilket påverkar familj och omgivning.

Syndromet PTSS beskrevs från början bland krigsveteraner och överlevande från koncentrationsläger. Utan tidigare insatser, stöd och behandling, kommer både lidande och samhällskostnader blir mycket omfattande och riskera att en betydande del människor som fått uppehållstillstånd, tillfälligt eller permanent, hamnar i utanförskap därtill med mycket lång tid till etablering på arbetsmarknaden (där vissa aldrig beträder den). Påminnelsen: 50% har etablerat sig på arbetsmarknaden efter 10 år.

Med mottagningsnivåerna för 2014, 2015 och en fortsatt relativt hög flyktingström 2016, ställer det oerhört stora krav på mottagande och omhändertagande. Landstingen/regionerna måste fortsättningsvis få betydande förstärkning för att stärka kompetens och öka resurser i sina organisationer, för att möta ett omfattande behov, varav tusentals svåra fall, som på inga villkor får tappas bort. Men närheten till psykiatrin, framför allt barn- och ungdom (BUP), är också central. I dagsläget borde både Vilhelmina och Storumans psykiatriska mottagningar definitivt kompletteras med barn- och ungdomsmottagningar.

Några uppskattningar om vilka medel som behöver tillskjutas, har jag inte siktat, men det hög tid för myndigheter, verk, landsting, kommuner och beslutsfattare att omgående se över saken. Situationen, och tusentalet incidenter, på anläggningsboenden och HVB-hem talar sitt tydliga språk. Den psykiska ohälsan förskjuter vi annars bara rakt in i framtiden och vårt samhälle, påverkande alla och envar. Människor i långvarig psykisk och social utsatthet, löper sedan en betydande risk att hamna i missbruk och kriminalitet. Ansvaret, måste man nu ta nu.

Asyl, betyder fristad eller tillflykt, denna frizon ska inte behöva beträda tröskeln till dödens, smärtans eller marornas väntrum.

Boktips för den intresserade: ”Transkulturell psykiatri” av Sofie Bäärnhielm (Natur och Kultur)

Uppdragsutbildning ger Karolinska Institutet i samverkan med Transkulturellt Centrum (SLL).