Vi behöver diskutera prioriteringar i vården

Utvecklingen i sjukvården går i dag så snabbt att de allra senaste preparaten eller behandlingarna knappt har införts innan nästa står på tur. Den snabba medicinska utvecklingen är i grunden positiv men väcker ett allt mer samlat behov av att föra en prioriteringsdiskussion om hur sjukvårdens samlade resurser ska nyttjas på det mest ändamålsenliga sättet. Inte minst då förväntningarna växer allt mer på vad som ska levereras i samhällskontrakten.

Det finns ett behov av en samlad horisontell prioritering av växande ambitionshöjningar i sjukvården, inte minst utifrån de nationella processer som finns och nyligen har sjösatts.

Under 2018 etablerade landsting och regioner, med stöd av SKL, ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Syftet är att utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården. Målet är att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. Största delen av arbetet inom kunskapsstyrningen sker i landsting och regioner samt i landets sjukvårdsregioner, med stöd från SKL och i samverkan med staten.

Arbetet är mycket lovvärt och utgör en viktig pusselbit för att åstadkomma en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Nu har arbetet varit igång och det finns en mycket tydlig farhåga att strukturen blir en kravmaskin med snabba krav om ambitionshöjningar. För Norra sjukvårdsregionen har till exempel gapanalyser mot nationella riktlinjer gjorts inom följande områden: ångest/depression, schizofreni, levnads­vanor, astma/kol, diabetes, epilepsi och psoriasis. Varje enskilt område har ett resursgap på mellan 5 och 50 miljoner kronor. Detta är bara en bråkdel av vad som är möjligt att genomlysa inom ramen för strukturen för kunskapsstyrning.

Förutom en resursbrist är det inom många områden mycket svårt att kunna rekrytera identifierade nyckelkompetenser.

Ytterligare ett område med nationell samverkan för inprioritering av ambitionshöjningar är inom ramen för ordnat införande av nya läkemedel, där bedömningar av läkemedels kostnadseffektivitet ligger till grund för att de ska få ingå i läkemedelsförmånssystemet. En i grunden vällovlig process som håller ihop sjukvårdshuvudmännen. Däremot går att nämna att de fem senast godkända läkemedlen i Norra sjukvårdsregionen innebär en merkostnad på ungefär 90 miljoner kronor för behandling av cirka 200 individer. Det finns inga signaler om att antalet skräddarsydda läkemedel på individnivå kommer att minska kommande år, tvärtom. Ett annat område som är i ropet är processen för nationell nivåstrukturering av den högspecialiserade sjukhusvården. En process som är i symbios med den nationella kunskapsstyrningen. Hittills av vad som presenterats ska denna nivåstrukturering ske främst genom en kombination av ambitionshöjningar och färre utbudspunkter.

Grundtanken i förarbetena har snarare varit att nivåstruktureringen i sig skulle ge högre kvalité till en lägre kostnad. Om ingångsvärdena varit att tillföra ytterligare resurser hade sannolikt slutsatserna varit annorlunda. Inom detta fält är det några hundra diagnoser som ska processas.

Ingen av de tre nämnda strukturerna och processerna har några egentliga uppdrag att göra horisontella prioriteringar eller effekter på systemnivå. Effekten blir snabbt den med liknelsen många bäckar små.

Det är förvisso de politiska ledningarna i respektive landsting/region som har att hantera denna prioritering. Jag kan konstatera att politiken i praktiken har frånsagt sig möjligheten att göra en samlad bedömning för att kunna prioritera var ambitionshöjningarna ska ske. Detta har fungerat någorlunda väl utifrån att landstingen/regionerna har haft växande skatteintäkter och goda år på börsen som räddat landstingens ekonomi. Det går att nämna att årsprognosen gällande underskotten för sjukvårdsbudgetarna överstiger 500 miljoner kronor i Norra sjukvårdsregionen. Den situationen är inte på något sätt unik för Sverige.

Utifrån den demografiska realiteten som väntar bakom hörnet, och att landstingens goda år på aktiemarknaden inte kan fortgå hur länge som helst, krävs en samlad diskussion om hur prioriteringar och ambitionshöjningar ska äga rum och finansieras. Det snabba och enkla svaret skulle för många vara att höja skatten i takt med ambitionshöjningarna. Så enkelt är det tyvärr inte. I ett land där medborgarna redan i dag betalar världens högsta skatter så kan det tyckas att lite till går bra. Ett resonemang som när det möter verkligheten medför att om kostnadsutvecklingen fortsätter som nu, så kommer skatterna på bara några år att behöva öka så dramatiskt mycket att det skulle leda till lägre tillväxt, försämrad konkurrenskraft och färre jobb vilket i sin tur innebär lägre skatteintäkter till sjukvården.

Det måste finnas ett politiskt ansvar att förmedla att det finns en bortre gräns i välfärdsstatens åtaganden även när det gäller sjukvård, när notan skickas till morgondagens skattebetalare.